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배진교 의원, 본인부담상한제를 이유로 보험금 미지급 급증...제도 개선해야
배진교 의원, 본인부담상한제를 이유로 보험금 미지급 급증...제도 개선해야
  • 박지희 기자
  • 승인 2021.09.24 15:45
  • 댓글 0
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[뉴스피아] 보험사가 본인부담상한제를 이유로 보험가입자에게 보험금을 미지급한 명수가 2016년 5,765명에서 2020년 67,682명으로 11.7배 상승했고, 작년 한 해 미지급 금액은 845억 원에 달하는 것으로 나타났다.

이는 국회 정무위원회 배진교의원(정의당, 원내대표)이 금융감독원으로부터 제출받은 자료에 따른 것이다.

국민건강보험법에 근거를 둔 본인부담상한제는 국민건강보험 가입자가 1년간 지불한 의료비(비급여 치료비 제외)중 본인부담 총액이 소득분위에 따른 개인별 상한금액을 초과하는 경우 그 초과액을 공단에서 되돌려주는 제도다. 2004년 고액(만성)중증질환에 대한 가계 진료비의 부담을 완화하고, 소득분위가 낮은 국민에게 의료접근성을 제고하는 등 가계 파탄을 방지하고자 도입되었다.

한편 금융감독원은 이득금지원칙과 가입자의 이중수혜와 모럴헤저드를 이유로 2009년 실손의료보험 표준약관 제정을 통해 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않아도 된다는 것을 명시했다.

문제는 이렇게 제도간 충돌로 인한 중간지대가 형성되면서, 거대 보험사를 상대로 피해를 호소하는 소비자가 급증하고 있다는 데 있다. 최근 4년간 금융감독원과 국민건강보험공단으로 접수된 본인부담상한제 관련 소비자 피해 상담 접수 현황은 작년 한 해 271건으로 17년 대비 2.4배 가량 증가했다.

최근에는 보험사에서 사전에 환급금을 추정하여 실손보험을 지급하지 않는 사례가 급증하고 있으며,(실제 상한제 환급 가능 규모는 다음해가 되어야 알 수 있음) 이런 관행은 가계의 가처분소득에 영향을 주며, 특히, 저소득층이나 고비용이 드는 중증질병일 경우 치료비 마련에 큰 문제로 나서고 있다.

한편 이처럼 본인부담상한제로 인해 민간 보험의 미지급 피해사례가 급증하고 있지만 가입자에게 본인부담상한제의 취지·제도·적용사항 등을 설명하는 안내장이나 공문을 발송하는 회사는 총 30개 보험사 중 36.6%(11개)였다. 총 발송 건수도 본인부담상한제로 인한 보험금 미지급 건수의 31.2%(21,113건)에 그치고 있다.

배 의원은 “무엇보다 정부의 제도 도입 취지가 훼손되고, 이로 인해 피해자가 급증하고 있는 것이 문제”라며, “우선적으로 보험사가 2009년 표준약관 제정 이전 가입자에게도 본인부담상한제를 소급적용하거나, 자체 보험금 임의산정 기준으로 보험금을 미지급 하는 것에 대해서는 금융감독원이 바로 시정조치 해야 한다”고 말했다

이어 “근본적으로는 국민건강보험법상의 본인부담상한제 환급금을 실손의료보험 표준약관에서 ‘보상하지 않는 사항’으로 규정하는 조항을 삭제하거나, 본인부담상한제는 급여부분, 실손보험은 비급여 부분만 보장하는 형태로 제도 개선을 해야 한다”고 주장했다.


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